医療事務業務

返戻と査定の違いとは?再審査請求できるのはどちらの場合?

こんにちは、おもちです。

みなさんは「返戻」と「査定」の違いはご存知ですか?

おもち
おもち
今回は返戻と査定の説明と、違いについての記事だよ。

返戻とは

ひろくん
ひろくん
おもちさん、これはなんて読むの?
おもち
おもち
「へんれい」と読むよ。ちょっと難しいよね。今から返戻についての説明をするね。
返戻とは

医療機関側で保険者番号などの記入漏れなどをしてしまっていたり、患者さんの保険証が適用外だった場合など…その他にも様々な場合があると思います。返戻の場合はそういったレセプトは医療機関側に差し戻されます。医療機関側は、差し戻されたレセプトを修正して再請求することができます。

査定とは

おもち
おもち
次は査定(さてい)についての説明だよ。
査定とは

レセプト審査で不適切な請求項目があった場合に査定し、減額(減点)処理がされます。(例えば、病名と不適合などの理由で)事由は様々で、詳しい査定内容が知りたい場合は保険者に問い合わせると教えてもらえる場合があります。再審査請求をしたい場合は専用の用紙を作成して再度請求します。

おもち
おもち
査定されると、医療機関自体の収入が減ってしまうよ。査定の件数を少なくするように努めないといけないね。

返戻と査定の違い

おもち
おもち
簡単に言うと、返戻は減額はなくて、査定は減額があるという違いかなと思うよ。
ひろくん
ひろくん
返戻の場合はレセプト自体が返されるから、それを訂正して再度請求すれば減額はなくなるけど、査定の場合は結果だけが返されるから再請求はできないもんね。
おもち
おもち
そう。だから、査定結果に納得がいかない場合は、再審査請求をかけてみてもいいと思うよ。特に点数が大きなものは再審査した方がいいと思う。
まとめ
  • 返戻と査定の違いはレセプトが差し戻されるかされないか。
  • 返戻の場合はレセプトが差し戻されるので、再請求ができる。査定の場合は審査結果しか返ってこないので再審査請求が難しい。
  • 査定の事由が不明な場合は、審査側に問い合わせして、それでも納得がいかない場合は再審査請求をかけてみるのも良い。再審査請求には専用の用紙がいる場合がある。