保険外併用療養費制度とは？わかりやすく解説。

こんにちは、おもちです。

みなさんは「保険外併用療養費制度」という制度はご存知ですか？

ひろくん

その制度は聞いたことないなあ。

保険外併用療養費制度とは

保険診療と保険外療養の併用を認める制度のことを言います。

保険診療は公的保険で、健康保険証で保険給付が行われますが、保険外療養の部分に関しては保険適用外なので全額自己負担になります。

ひろくん

保険診療と保険外療養費ってそれぞれどう違うの？

保険診療とは

みなさんは、社会保険や国民健康保険の保険証をお持ちだと思います。

公的な医療保険では各疾患によってできる診療範囲が決められているため、負担割合は3割などと決まっています。

ひろくん

例えば、僕が内科に風邪でかかったときは保険診療なの？

おもち

そうだね。保険証での保険が効く医療行為であれば保険診療だよ。

保険外療養とは

保険外療養費とは保険が適用されない診療のことを言います。

ひろくん

保険が適用されないと言うことは、患者さんの負担割合は10割になるということ？

おもち

そういうことになるね。

評価療養

新しい医療技術を用いた保険外療養。保険導入評価の対象となる。①先進医療,②医薬品・再生医療等製品の治験,③薬事承認後・保険収載前の医薬品・医療機器・再生医療等製品の使用,④医薬品・医療機器・再生医療等製品の適応外使用がある。

引用元：診療点数早見表［医科］2016年4月現在の診療報酬点数より

おもち

厚生労働省が定めている先進医療やまだ保健適用外の薬剤を使用する際に適用されるよ。

患者申出療養

未承認薬の使用など患者からの申出に基づき個別に認可される保険外療養。保険導入評価の対象となる。

引用元：診療点数早見表［医科］2016年4月現在の診療報酬点数より

おもち

日本ではまだ未承認の薬や治療法などを患者さん自身の希望で、できるだけ身近な医療機関で受けられるようにする制度だよ。

選定療養

患者の選択による上乗せの保険外療養。保険導入は前提とされていない。①特別の療養環境（差額ベッド）,②予約診療,③紹介状なしの200床以上病院の初診,④他院紹介申出患者の200床以上病院の再診,⑤180日超入院,⑥制限回数を超える診療などがある。

引用元：診療点数早見表［医科］2016年4月現在の診療報酬点数より

おもち

例えば、入院する部屋を一人部屋にすることや、予約や診察のために追加料金を支払うなど、患者さんが利便性や快適性を求めるために選択した療養をいうよ。紹介状なしでの200床以上の病院については別途記事で記載しているので、併せてみてね。

ひろくん

患者さんが保健外療養を使って、病状が良好になるなら使っていいと思うよ。

おもち

そうだね。希望する場合は医療機関に相談してみるといいね。